Согласие субъекта персональных данных

на обработку его персональных данных

 

 

 

 

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (если таковое имеется), число, месяц, год рождения)

 

 

зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________,

адрес электронной почты: ______________________________________________________________,

контактный номер телефона: ______________________________________________________,

 

 

в целях ведения медицинской документации, проведения коммуникаций со мной, в т.ч. с использованием удаленных каналов связи, в частности: осуществление моей идентификации и (или) аутентификации при моем обращении к Индивидуальному предпринимателю Варенику Дмитрию Михайловичу, направление уведомлений, сообщений справочно-информационного характера, в т.ч. с использованием месенджеров, осуществления звонков для подтверждения приема, принимаю решение о представлении моих персональных данных Индивидуальному предпринимателю Варенику Дмитрию Михайловичу, УНП 191396350, г. Минск, ул. Карбышева 13-2, и даю согласие на обработку следующих персональных данных:

 

•фамилия, собственное имя, отчество;

•данные о регистрации по месту жительства и (или) месту пребывания

•число, месяц, год рождения;

•номер телефона;

•адрес электронной почты, другие аккаунты в службах электронного обмена информации;

•информация о здоровье

 

 

В указанных целях я даю согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), пользование ими и при необходимости (при необходимости проведения оплаты через систему «Расчет» (ЕРИП) или по картам с использованием платежной системы bepaid) на последующую передачу удаленных персональных данных (включая, фамилию и имя держателя карточки, номер банковской карточки, CVC/CVV, адрес электронной почты, номер телефона, ID-заказа) уполномоченному лицу, обеспечивающему техническую возможность проведения платежей с использованием банковских пластиковых карточек и иных платежных методов, с которым у Индивидуального предпринимателя Вареника Дмитрия Михайловича заключен договор на оказание данного вида услуг - ООО «ИКомЧардж», УНП 191670289, Республика Беларусь, г. Минск, пр. Дзержинского, 104, офис 1801.

 

Мне разъяснены права, связанные с обработкой моих персональных данных, механизм реализации таких прав, а также последствия дачи мною согласия или отказа в даче такого согласия.

 

Я ознакомлен(а) с тем, что согласие действует с даты его подписания до достижения целей обработки персональных данных; согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

 

Настоящее согласие действует в течение 1 (одного) года со дня его подписания мною, с автоматическим продлением его на каждый последующий год до момента отзыва настоящего согласия или прекращения его действия по иным правовым основаниям согласно законодательству Республики Беларусь.

 

Срок обработки персональных данных ООО «ИКомЧардж» в связи с проведением оплаты через систему «Расчет» (ЕРИП) или по картам с использованием платежной системы bePaid составляет 5 (пять) лет с момента проведения платежа.

 

 

__.__.__________________________________________________________  

(дата) (подпись)(инициалы, фамилия субъекта персональных данных)